日本專家解析如何治療“功能性消化不良”

功能性消化不良，就是大家平時經常說的“消化不良”，(functional dyspepsia，FD。以下我們簡稱為FD)。通俗地說就是，沒有消化器官病變，但經常出現上腹部疼痛，吃一點點東西就感覺肚子飽脹，還可能伴有食欲不振、噯氣、惡心或嘔吐等。

FD是可能發生于所有人群的常見疾病，特別常見于老年人和本身有慢性疾病的群體。醫學尚未解明FD的真正原因，即原因不明。這就是為啥去醫院檢查也查不出個啥的原因。目前，醫學普遍認為FD除了有生理因素，還有心理因素。最新發現其與肝功能異常、過敏以及腸道菌群紊亂也有關系。

如何確診是FD?

目前日本醫學界將其定義為：以上腹部為主出現慢性腹部癥狀的疾病，如上腹疼痛和胃部不適，但沒有任何引起癥狀的器質性、全身性或代謝性疾病。

羅馬Ⅳ標準為：有以下四種不適癥狀中的一種或多種(餐前飽脹、餐后飽脹、上腹痛、上腹灼痛)，且該癥狀出現于6個月前并至少持續了3個月。

而實際上FD患者除了上述癥狀以外，可能同時合并有幽門螺旋桿菌感染、食管返流、過敏性腸炎、便秘等疾病，這些都會增加診斷的難度。

日本兵庫縣川西市立綜合醫療中心主席

三輪洋人博士

日本川西市綜合醫療中心的三輪博士指出，FD需要盡早診斷并開始治療。當病人出現心口(上腹部)痛或胃脹等不舒服的腹部癥狀時，如果醫生沒有診斷出FD，也沒有提供足夠治療的話，癥狀可能不僅得不到改善，甚至會更加嚴重。

~內鏡檢查并非必須~

~無器質性病變即可開始FD治療~

最新的2021年FD治療指南指出，內鏡檢查不是診斷的必須內容。指南還指出，FD的診斷和治療應基于對患者的癥狀、年齡、病史、是否有幽門螺桿菌感染和既往檢查史的綜合評估。作為指南制定委員會主席的三輪博士呼吁：當患者無器質性病變，而持續心口疼痛和胃部不適時，應被診斷為FD。

當然，這并不意味著完全不需要內鏡檢查。

當疑似FD時，第一步要進行問診和抽血，以排除器質性病變。如無器質性疾病，則按FD開始治療。當疑似有器質性病變時，則需要進行上消化道內鏡檢查，以確認是否存在潰瘍或腫瘤。

不僅日本的指南不要求對所有疑似FD患者進行內鏡檢查，在2022年7月修訂的英國指南中也明確指出，"從成本效益的角度來看，大多數患者不需要立即進行內鏡檢查"。但“對于55歲及以上體重減輕的患者或40歲及以上的胃癌高危地區的患者，以及有胃食管癌家族史的患者，應考慮在兩周內進行內鏡檢查‘’。

當被診斷為FD時，除了給予相應的治療，日本規定醫生還應通過問診和檢查確認其他“警示癥狀”。因為FD癥狀背后很可能隱藏著其他疾病，甚至是重大疾病。

這些“警示癥狀”有8個：

1)是否是新發癥狀;

2)是否伴隨體重減少;

3)是否出現反復嘔吐;

4)是否有出血;

5)是否有吞咽困難、吞咽疼痛;

6)是否有腹部腫瘤;

7)是否有發熱;

8)是否有食管癌、胃癌家族史。

胃鏡檢查不屬于必檢項目，是否實施由醫生決定。

總之，醫生要考慮眾多因素才能做FD診斷。

那么，診斷FD后怎么治療呢?

答：藥物治療。

推薦進行多機制、多藥治療，因為聯合不同作用機制的藥物越多，治療效果越好。藥物治療的時間為1~2個月，時間過長會出現耐藥。而藥物治療改善癥狀后，約有1/5的人仍然會復發。

以往由于缺乏證據支持，FD在選擇合適的治療藥物時很費勁。最新的指南根據近年來報道的眾多研究結果對治療藥物進行了審查，并將其分為強烈推薦并應優先使用的 "首選藥物 "和今后可能使用的 "二線藥物"。

日本愛知醫科大學消化道內科

春日井-邦夫教授

同為指南制定委員的春日井教授解說到："我經常聯合使用具有一種以上作用機制的藥物。因為無論使用哪種藥物，都會在一定程度上改善癥狀。我也會從一種作用機制的藥物開始治療。如果效果不夠，就換成另一種作用機制的藥物，或者添加中藥。指南指出，判斷治療耐藥性的準則大約是4-8周。患者也需要明白，在治療FD這種慢性疾病時，治療藥物不可能像退燒藥那樣迅速起效。‘’

首選藥物組合：

PPI(質子泵藥物)、Acotiamide(通過抑制膽堿脂酶來調節消化道動力)、六君子湯(中國漢方，日本生產的中藥沖劑，用于治療多種消化癥狀)。

*PPI是首選的抑制胃酸藥物，但不限于PPI，組胺 H2 受體拮抗劑，P-CAB(鉀離子競爭性酸阻滯劑)也可以使用。調節消化道動力藥物還有血清素 5-HT4 激動劑(如莫沙比利)、多巴胺受體拮抗劑(如甲氧氯普胺)。

*Acotiamide：中文名阿考替胺，2013年日本上市的世界上首個FD治療藥，被批準用于治療FD引起的餐后飽脹、上腹脹、早飽。

首選藥物治療失敗后，二線藥物組合：

抗焦慮抗抑郁藥物，Acotiamide以外的改善消化道動力的藥物(如莫沙比利)、其他中成藥。

兩位教授希望患者們能夠理解關于FD的2點：

1)長期的腹部不適不全是由胃部的器質性變化引起，也可能由功能性失調而導致。

2)雖然FD不會馬上改善，但也不會馬上惡化。如果患者能夠耐心服藥，癥狀應該會一點一點逐漸改善。所以不要緊張，放輕松，把眼光放長遠。

最后，兩位教授也提醒醫生們：FD的病因與壓力、周圍環境、生活方式等眾多因素有關。獲得患者的信任，建立良好的信任關系對患者的治療和康復非常重要。